Все публикации -> Раздел: Брюшная полость -> Тема: Патология почек

Трансплантация почки у кошек и собак.

Качественно новый шаг в лечении ХПН был сделан благодаря развитию трансплантологии. Трансплантация почки (ТП) в сравнении с диализом, является более радикальным и физиологичным методом заместительной терапии [1,2,3,4,5,9,12].

В 1902 году Ullmann впервые пересадил почку в опытах на собаках, используя магниевые трубки в качестве стентов для создания сосудистых анастомозов в области шеи; органы функционировали несколько дней. Почки быстро погибали вследствие того, что сейчас именуется отторжением.

Между 1904 и 1910 годами A.Carrel заложил основы современной сосудистой хирургии, успешно пересадив почки, сердца и другие органы животным. Однако он заметил, что после некоторого времени почки переставали функционировать, и высказал мысль о том, что "нельзя рассматривать возникающие расстройства как вызванные хирургическими факторами; эти расстройства нужно расценивать как вызванные хозяином, т.е. биологическими факторами"[8].

В 1906 году M.Jabolay пересадил почки свиньи и козы в конечности людей, страдающих ХПН; каждая из почек функционировала 1 час [11].

Внедрение трансплантации в клиническую практику стало возможным только после открытия I. Daussetom с соавт. в 1954 г. комплексов гистосовместимости [4].

Хотя хирургические методы были давно уже отработаны, клиническая трансплантация была трудно выполнима из-за острого отторжения трансплантата. Успех в клинической трансплантации требовал, чтобы эффективные иммуносупрессивные режимы предотвратили отторжение аллотрансплантатов.

В 1960г, один из первых иммуносупрессивных препаратов, используемых для трансплантации, 6-mercaptopurine, был описан Calne [6]. Однако, только в 1978г, когда циклоспорин А был введен в клиническую практику, трансплантация органов стала стандартно выполнимой операцией [7].

На сегодняшний день доступная информация о возможности, показаниях и противопоказаниях проведения трансплантации донорской почки у кошек и собак с ХПН представленна ветеринарными центрами в США [9,10,12].

В клинической практической ветеринарии, трансплантация почки впервые вошла в методы лечения ХПН с 1987г. K.G.Mathews и C.R.Gregory в США [12].

Авторы описали хирургическую технику проведения ТП у кошек, которая предполагает размещение трансплантата в подвздошную область с различными видами сосудистых анастомозов.

Отторжение трансплантата является самой основной проблемой ТП. Проведение тканевого типирования крови на предмет гистосовместимости (DLA) у собак и (FLA) у кошек представляет особенную проблему и техническую сложность, особенно у собак, в виду полиморфизма антигенов [1,2,9].

Использование современных иммуносупрессивных препаратов и близкородственная трансплантация позволяет широко внедрять метод трансплантации донорской почки в клиническую практику врача [1,2,3,9].

Материалы и методы.

Материалом наших исследований с 2001 года по май 2008 года явились 42 кошки и 28 собак, у которых прогрессировала почечная недостаточность и которым провели операцию по трансплантации донорской почки. Средний возраст у кошек составил 8,5±0,4 года, у собак 6,07±0,4 года.

Каждое животное перед проведением операции по трансплантации донорской почки оценивалось на предмет показаний и противопоказаний к трансплантации.

Показания к трансплантации почки у кошек и собак.

Основным показанием к проведению трансплантации донорской почки у кошек и собак являлась терминальная стадия почечной недостаточности. Животные, у которых было стабильное состояние в азотемической форме и которые находились в удовлетворительном клиническом статусе, были основными претендентами на проведение оперативного вмешательства.

Противопоказания к трансплантации почки у кошек и собак.

Основными противопоказаниями к проведению трансплантации донорской почки у кошек и собак являлись: опухоли, системные заболевания в стадии декомпенсации, пиелонефрит, инфекции, гиперпаратиреоз, амилоидоз. Пиелонефрит на сегодняшний день мы относим к относительным противопоказаниям к проведению операции, так как используем двустороннюю нефрэктомию собственных почек у всех реципиентов.

Отбор реципиента.

Отбор реципиента включал проведение следующих исследований:

Общий клинический и биохимический анализ крови

Общий анализ мочи (серийный суточный)

ЭКГ

Рентгенография

УЗИ диагностика

Вирусоносительство (ВИК, ВЛК, ВПК)

Артериальная гипертензия (ренин)

Гиперпаратериоз (паратгормон, кальций)

Отбор донора.

Отбор донора включал проведение следующих исследований:

Общий клинический и биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ

Рентгенография

УЗИ диагностика

Отбор реципиента и донора по иммуногематологическим особенностям крови.

Особую биологическую роль при трансплантации донорской почки играют групповая совместимость крови и лейкоцитарные антигены, которые генетически детерминируют и манифестируют инициацию и регуляцию иммунного ответа реципиента.

Основными лабораторными методами оценки биологической совместимости тканей остаются серологические, в основе которых лежит специфическое взаимодействие антитела и антигена. Если заранее известна специфичность антител, применяемых в цитотоксическом тесте, то, исходя из характера и корреляции реакций лимфоцитов с разными сыворотками, можно определить DLA, FLA фенотип донора лимфоцитов - выполнить его тканевое типирование.

Ввиду полиморфизма антигенной структуры у кошек и собак выделить и произвести типирующие антигенные сыворотки нам на сегодняшний день представляется огромной проблемой.

При проведении подбора донора мы ограничивались оценкой групповой совместимости крови (проведение большой и малой перекрёстной пробы) и проводили лимфоцитотоксический тест, который предполагал исследование реципиента на наличие предсуществующих антител к лимфоцитам донора (cross-mаtch).

Суть теста  (cross-mаtch) заключалась в выделении лимфоцитов из крови донора и проведении специфической реакции агглютинации с сывороткой реципиента.

Подготовка реципиента к трансплантации почки.

Основной задачей предоперационной подготовки у кошек и собак с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии являлась максимально возможная стабилизация реципиента с учетом всего комплекса гомеостатических нарушений и патологических сдвигов в различных органах и системах, которые характерны для этого заболевания.  От этого зависел успех проведения трансплантации донорской почки.

В виду того, что течение почечной недостаточности у кошек и собак предполагает резкое и внезапное проявление декомпенсации на фоне уремии, то ключевым моментом являлась подготовка и своевременное проведение оперативного вмешательства. Подготовка включала: устранение уремической интоксикации (диализ), коррекцию водно-электролитного и кислотно-основного состояния, коррекцию анемии, стабилизацию сердечно-сосудистой деятельности.

Хирургическая тактика трансплантации почки.

Хирургическую операцию по трансплантации донорской почки у кошек и собак проводили в два этапа: донорский этап и этап на реципиенте.

После проведения предварительного обследования у донора в условиях общей анестезии осуществляли оперативное вмешательство (донорский этап) в объёме односторонней нефрэктомии и завершали фармако-холодовой консервацией трансплантата от 50 мин до 26 часов в консервирующем растворе.

Перфузионную фармако-холодовую консервацию трансплантата осуществляли в растворе консерванта CUSTODIOL (HTK) (фото 1а, б).

Фото 1а. Трансплантат почки кошки. Этап консервации.

Фото 1б. Трансплантат почки собаки. Этап консервации и подготовки сосудов.

Трансплантация у собаки

Этап на реципиенте следовал после донорского этапа. В условиях общей анестезии у собак осуществляли парамедианный доступ к подвздошной области слева или справа. Мобилизовали внутреннюю срамную артерию и внутреннюю или наружную подвздошную вену (фото 2).

Фото 2. Сосуды подвздошной области у собаки.

В подвздошную область (гетеротопический тип) помещали донорскую почку и ориентировали мочеточником по направлению к мочевому пузырю.

Заканчивали основной этап наложением сосудистых анастомозов между почечной артерией и внутренней срамной по типу "конец-в-конец" и "конец-в-бок" между почечной веной и наружной подвздошной веной, используя нить "Пролен 7-0"(фото 3а, б, в).

Фото 3а. Сшитый сосудистый артерио-артериальный анастомоз «конец-в-конец» между почечной артерией и внутренней срамной у собаки

Фото 3б. Реконструкция вено-венозного анастомоза «конец-в-бок» между почечной веной и наружной подвздошной веной у собаки

Фото 3в. Реконструкция сосудистых анастомозов почечного трансплантата у собаки завершена

Трансплантация у кошки

У кошек для доступа в брюшную полость использовали срединный доступ.

Наложение артериальных сосудистых анастомозов проводили "конец-в-бок" между почечной артерией и брюшной аортой нитью "Пролен 8-0", венозных "конец-в-бок" между почечной веной и каудальной полой веной ("Пролен 8-0, 9-0") (фото 4а, б, в, г).

Фото 4а. Мобилизована брюшная аорта и каудальная полая вена у кошки

Фото 4б. Сшитый сосудистый артерио-артериальный анастомоз «конец-в-бок» между почечной артерией и брюшной аортой у кошки

Фото 4в. Реконструкция вено-венозного анастомоза «конец-в-бок» между почечной веной и каудальной полой веной у кошки

Фото 4г. Реконструкция сосудистых анастомозов почечного трансплантата у кошки завершена

После завершения наложения сосудистых анастомозов и реперфузии трансплантата проводили имплантацию мочеточника в мочевой пузырь и создавали мочеточнико-пузырный анастомоз (уретеронеоцистостому) с созданием антирефлюксного механизма (фото 5 а, б, в, г).

Фото 5а. Восстановление кровотока в почечном трансплантате у собаки. Из мочеточника выделяется моча

Фото 5б. Пузырно-мочеточниковый анастомоз у собаки (уретеронеоцистостома)

Фото 5в. Восстановление кровотока в почечном трансплантате у кошки. Из мочеточника выделяется моча

Фото 5г. Пузырно-мочеточниковый анастомоз у кошки (уретеронеоцистостома)

Операционную рану ушивали стандартно, в некоторых случаях дренировали субпузырное и субренальное пространство у собак.

Послеоперационный период (интенсивная терапия).

Определяющим фактором максимально быстрого восстановления функции трансплантата являлась его адекватная перфузия в момент восстановления кровотока, где основное значение решала хирургическая техника проведения операции.

В интенсивной постоперационной терапии использовали 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида. Кровопотерю возмещали плазмозамещающими растворами (Полиглюкин, Реополиглюкин, HAES), согласно поддержанию ОЦК под контролем ЦВД от 5 до 20 мл/кг.

Реперфузионную артериальную гипотензию в некоторых случаях корригировали восполнением объема циркулирующей крови, а также назначением допамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин.

При синдроме гиперкалиемии использовали глюкозоинсулиновую смесь, кальция хлорид и натрия бикарбонат.

Обязательно проводили коррекцию в раннем постоперационном периоде кислотно-основного и водно-электролитного баланса, показателей крови и мочи, контролировали диурез.

Одним из главных принципов постоперационного ведения животных после трансплантации донорской почки являлось соблюдение правил асептики и антисептики. Однако это не исключало использование антибиотиков широкого спектра действия до 10 дней.

В некоторых случаях, когда функция трансплантата протекала по отсроченному типу, проводили заместительную почечную терапию перитонеальным диализом до 15 дней.

Послеоперационный период (иммуносупрессивная терапия).

Иммуносупрессивная терапия является основной терапией при проведении трансплантации почки и других органов.

Для иммуносупрессивной терапии после трансплантации донорской почки у кошек и собак применяли два протокола: двухкомпонентную терапию с использованием Кортикостероидов + Циклоспорин А (CsA) и трёхкомпонентную - Кортикостероидов + Циклоспорин А (CsA) + СеллСепт (Мофетил Микофенолат) (фото 6 а ,б, в).

Фото 6а.

Фото 6б.

Фото 6в.

Дозы преднизолона рассчитывали по схеме: от 5 мг/кг до 0,5 мг/кг в зависимости от дня после операции.

Циклоспорин А (Сандиммун Неорал), (Имуспорин) рассчитывали на основании содержания CsA в крови у кошек 300-500 нг/мл и у собак 800-1000 нг/мл, в двухкомпонентной терапии. Циклоспорин А (Сандиммун Неорал) в большинстве случаев вводили в рацион за 2-3 дня до операции или непосредственно внутривенно перед операцией в заранее сниженных дозах.

Трехкомпонентная терапия предполагала содержания Циклоспорина А в крови до 200-300 нг/мл и у собак 600-700 нг/мл. Дозы вводимого препарата зависели от биодоступности и колебались в нашей практике из числа проведённых операций (42 кошек и 28 собак) у кошек в среднем 4,3±0,1 мг/кг сут и у собак 10,8±0,4 мг/кг сут в двухкомпонентной терапии.

В трёхкомпонентной терапии дозы составили в среднем 2,6±0,2 мг/кг сут у кошек и 7,6±0,3 мг/кг сут у собак. Суточную дозу Циклоспорина А делили на два приёма.

СеллСепт (Мофетил Микофенолат) использовали в два приёма из расчёта 20 мг/кг у кошек и 500 мг до 30 кг массы тела, более 30 - по 1000 мг в сутки. Для уменьшения доз Циклоспорина А использовали Кетоканазол, однако с учётом мало выраженных побочных эффектов от Циклоспорина А в отличие от человека, в большинстве случаев считали не целесообразным.

Результат.

Максимальный срок наблюдения у кошек с донорской почкой на сегодняшний день составил 897 суток (два года и четыре месяца). Средний срок жизни у кошек с донорской почкой 182±50,1 дня с хорошим качеством жизни и функцией трансплантата.

У собак максимальный срок наблюдения, где в качестве доноров использовались  “случайные доноры”  не соответствующие породной принадлежности или родственным линиям, составил на сегодня 194 в среднем 60,6±15,2 суток.

Отдалённые результаты зависели не только от исходного состояния животного на момент проведения оперативного вмешательства, хирургической тактики, а в большей степени от адекватно проведённой иммуносупрессивной терапии.

 

Заключение.

К сожалению, почечная недостаточность характеризуется необратимостью в течение заболевания, где консервативные методы лечения малоэффективны и кратковременны.

На сегодняшний день методы долгосрочной заместительной почечной терапии, такие как перитонеальный диализ и трансплантация донорской почки, являются единственно адекватными и выполнимыми.

Адекватность функции трансплантированной донорской почки кошек и собак поддерживается иммуносупрессивной терапией, которая абсолютно не влияет на хорошее качество жизни животного.

Сокращение сроков функции трансплантатов у собак связанно с иммунологическими особенностями организма животного, использование в качестве доноров родственной или породной принадлежности позволит увеличить сроки функции трансплантатов и качество жизни больным животным.

Список литературы.

1. Воронцов А.А. Трансплантация почки в лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности у собак и кошек. М., “Вестник ветеринарной медицины”, 2003, №1, стр. 17-19.

2. Воронцов А.А., Щуров И.В., Князев Г.Н., Данилова Е.И. Трансплантация почки у животных при почечной недостаточности. “Ветеринария”, 2006, №6, стр. 57 - 59.

3. Каабак М.М. и др. Методы улучшения отдалённых результатов трансплантации почки. Клиническая трансплантация органов. Москва. 2005., 81- 82.

4. Петровский Б.В., Шумаков В.И.: Пересадка почки в клинике. В книге: Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов. Москва, "Медицина", стр. 9-17, 1975.

5. Шумаков В.И. и др. Отдалённые результаты трансплантации трупной почки на современном этапе (опыт последнего десятилетия). Клиническая трансплантация органов. Москва. 2005., 116-118.

6. Calne R.Y. The rejection of renal homografts: Inhibition in do by б-mercaptopurine. Lancet 1:417, 1960.

7. Calne RY, White D, Thiru S, et al: Cyclosporin A in pane receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet 2:132 1327, 1978.

8. Carrel A. The transplantation of organs: A preliminary соmmunication. JAMA. 1905, 45, 1645-6.

9. Gregory CR et al. Renal transplantation in clinical veterinary medicine: In Kirk RW, Bonagura JD (eds): Kirk"s Current Veterinary Therapy XI, Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992, p. 870-875.

10. Gregory C.R., Mathews K.G., Aronson L.R., et al. Central nervous system disorders after renal transplantation in cats. Vet Surg 26:386-392, 1997.

11. Jabolay M. Greffes des reins au pli du coude par soutures arterielles et veineuses. Lyon. Med., 1906, 197, 575-577.

12. Mathews K.G., Gregory C.R. Renal transplants in cats: 66 cases (1987-1996). JAVMA 1997. 211:1432-1436.

13. Nagy J: A note on the early history of renal transplantaco Emerich (Imre) Ullmann. Am J Nephrol 19:346-349, 1999.